STJ: Plano de Saúde não precisa cobrir procedimentos fora do rol da ANS, mas nem tudo está perdido.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos médicos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entretanto, há exceções para essa regra.

O rol de procedimentos da ANS foi criado em 1998 para definir um mínimo de cobertura que os planos de saúde devem oferecer. A lista é revista a cada dois anos, mas é limitada e não contempla muitos tratamentos importantes. Por isso, é comum que os usuários de planos de saúde busquem na Justiça o direito de as operadoras pagarem por procedimentos ou tratamentos que ainda não estejam previstos no rol da ANS.

A decisão do STJ estabeleceu que o rol da ANS é taxativo e que as operadoras não são obrigadas a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS. Além disso, é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual.

No entanto, há três exceções em que a operadora de saúde é obrigada a custear procedimentos, mesmo que não estejam previstos expressamente pela ANS, desde que cumpridos alguns requisitos:

1. terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM);

2. tratamentos para câncer; e

3. medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

A decisão do STJ não tem efeito vinculante, mas serve de orientação para os tribunais e deve influenciar as decisões dos juízes de todo o país.

Como a decisão do STJ pode afetar os usuários de planos de saúde?

A decisão do STJ pode afetar negativamente os usuários de planos de saúde que necessitam de tratamentos que não estão previstos no rol da ANS. Com a decisão, as operadoras de saúde poderão negar a cobertura desses tratamentos, caso exista uma opção similar no rol.

No entanto, ainda é possível recorrer à Justiça para obter a cobertura desses tratamentos, desde que sejam preenchidos os requisitos estabelecidos pela decisão do STJ, como a comprovação da ausência de tratamento substitutivo e da eficácia do tratamento.

O que os usuários de planos de saúde podem fazer?

Os usuários de planos de saúde que necessitam de tratamentos não previstos no rol da ANS devem ficar atentos à decisão do STJ e buscar informações sobre os seus direitos. É importante contar com o apoio de advogados experientes e altamente especializados em direito medico e da saúde, pode representar a virada de chave entre perder ou vencer um litígio judicial de fornecimento de tratamentos e medicamentos de alto custo.

Dra. Marina Fonseca Mangaravite – É advogada sócia da Mangaravite Advocacia Médica, especialista em Direito Médico e da Saúde, pós-graduada em Direito Médico pela PUC/MG – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e é formada em Direito pela Faculdade de Direito de Vitória – FDV. É membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/ES.